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重疾险征求意见即将结束 过渡期会否“从宽赔付”受关注

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证券时报记者 潘玉蓉 邓雄鹰

刘敬元

7月1日,重疾险定义修订将停止面向社会公开征求意见。6月底,一波针对重疾险定义修订的营销热潮已然来临,“新版重疾险四降一限两不保”、“甲状腺癌今后不赔全额”、“7月1日之前再没买就亏了”等等,类似言论在网络和线下销售中频频出现。

真实情况如何?重疾新定义对消费者有利还是对保险公司有利?赔付标准会否更严苛?

重疾险定义修改与公众利益息息相关,证券时报记者对此进行了摸底。

重疾更重

引入轻症调节

证券时报记者对比重疾新旧条款发现,新定义的主要变化有三个:一是规范定义的病种由25变28种;二是重疾的标准更“重”,对重疾需要达到的状态指标更细化;三是增加轻症概念,对轻症少量赔付,以平衡重疾定义收紧带来的理赔减少。

在6大核心病种中,新定义在恶性肿瘤、脑中风后遗症、慢性肾功能衰竭前都加了“严重”二字,“急性心肌梗塞”改为“较重急性心肌梗死”。

整体而言,新版定义对大部分疾病描述增加了“严重”二字,对诊断指标和保障范围细化,这些修改可以减少理赔纠纷,但也让重疾险更“重”。

重疾定义收紧,势必带来赔付的减少,为了弥补这一缺口,新版重疾定义引入轻症概念,可谓 “让重疾的归重疾,轻症的归轻症”。

轻症有3个,即轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死和轻度脑中风后遗症。其中最引人关注的是,“轻度恶性肿瘤”涵盖了在“严重恶性肿瘤”定义中除外的甲状腺癌、皮肤癌、交界性肿瘤等程度较轻的癌症,轻症可赔付不超过30%的保额。

4病种理赔更紧

6病种变松

一位保险公司人士用“定义收紧,赔付放宽”来描述新定义下的重疾险。

重疾定义收紧,与赔付条件放宽同步进行。对比新旧定义,有4种疾病的赔付条件更紧,6种疾病赔付偏松,5种疾病的赔付条件有紧也有松,10种疾病不变。

保险公司普遍认为,新定义回归了重疾的初衷,即病情严重、治疗花费巨大的疾病才能被称为重疾。

但也有人认为,一直以来,是保险公司的销售行为让消费者产生了不合理的预期,是重疾纠纷的源头,并不能全怪疾病定义太松,疾病定义宽松对消费者更有利。

很多人购买重疾险,希望罹患重大疾病的时候“确诊即赔”,但殊不知,保险业的重疾定义与医学意义上的重疾定义并不同。这中间产生很多误导。太保寿险人士表示,为了避免消费者将其等同于医学意义上的重疾定义,引起误导,特将部分重疾病种名称里添加“严重”二字,以示区分。

在理赔实践中,保险公司真的会根据新定义的标准,“让利于民”吗?有人担忧,新定义与2007年版相比,有地方变严了,有地方变得宽松,这会不会造成保险公司选择性地增加赔付少的病种,让未来的重疾险理赔更难?

这个现象,或许将通过保险公司的竞争来形成制约。新华保险相关部门人士表示,目前市场上重大疾病产品竞争比较充分,保险公司的疾病选择会综合考虑市场竞争、疾病长期风险的可控性等。

旧保单理赔标准存争议

在重疾定义修订版征求意见稿的附则中提到,规范发布之日前已生效的重大疾病保险合同,保险公司应按该保险合同约定做好相关服务工作。这给将来的赔付工作指出了方向,但又不十分明确。

比如,在旧保单中,冠状动脉搭桥术要求实施开胸手术才能赔,但新保单只需要切开心包即可,因为在医疗实务中,微创手术已经成为主流治疗方案。未来,如果旧保单按照旧定义,是否意味着这类手术只要不开胸,保险公司仍旧可以不赔?

根据2019年12月实施的《新健康险管理办法》第23条,“被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”也就是说,当旧保单以通行的医学诊断标准确诊疾病了,保险公司也不得拒赔。

又如备受关注的甲状腺癌,在旧定义下,甲状腺癌并未在重疾险责任中除外,新定义下,甲状腺癌I期或更轻分期归为轻症,赔付不高于保额30%。未来,如果旧保单客户要求按照旧定义全额赔付,保险公司是否不得拒绝?

还有不少问题在路上。新规虽然要求“旧保单遵照旧合同约定”,但医学技术每年都在发生变化。保险是长期责任,赔付也应该合乎发展形势。

证券时报记者采访多位保险公司相关部门人士,不同保险公司对此态度不同。

太保寿险表示,对于新定义生效前的旧保单合同,将依据旧定义标准进行核赔,对于新定义生效后的新保单合同,将依据新定义标准进行核赔。

鼎诚人寿产品精算部负责人许景表示,实务操作中,保险公司会综合考虑被保险人的实际情况、保险条款的责任范围、现行医疗诊断标准的情况等因素,按照《规范》的指引,并结合行业的通常做法来做出理赔判断。

同方全球人寿产品开发部总经理季细军认为,根据通行的医学诊断标准确诊的疾病,保险公司会认可;在没有特别规定的情况下,旧保单按原有的保险责任进行赔付;在原有的重疾定义中“恶性肿瘤”并未将I期或更轻分期的甲状腺癌除外。

招商信诺相关部门人士也表示,在新规定实施前购买的保单,只要旧保单不退,客户希望按原条款理赔,保险公司是不可以拒赔的。

将出台过渡期方案

据保险公司人士透露,保险业协会正在研究制定过渡期的方案,并将与规范一起发布。国寿、平安、太保、新华、同方全球、招商信诺、鼎诚人寿、横琴人寿等均在为新旧定义衔接做准备。

有不愿意透露姓名的保险公司人士呼吁,鉴于重疾新定义对重疾发生率也有影响,呼吁重疾定义修订和新版重疾发生率表同时出台,便于保险公司对产品进行合理定价。

另外,他还呼吁建立重大疾病产品可保重大疾病和轻症疾病病种库。除了28种重疾和3种轻症疾病之外,建议相关部门尽快建立和发布重疾产品其他种类的重大疾病和轻症疾病的示范库及示范释义,以便保险公司及时对现有产品进行调整和升级。

此外,还有公司呼吁,过渡期间老定义下的重疾产品可继续销售,以做好重疾定义在产品端的切换。

2020年并不是重疾险第一次面临新旧规则衔接的问题。2007年,首版重大疾病保险定义及使用规范出台时,也面临着类似的过渡问题。当时中国保险行业协会表示,对新老保单过渡问题不会制定具体细则,由各家保险公司与消费者协商解决。

2007版重疾定义下发后仅一周,信诚人寿(现中信保诚人寿)、中意人寿、合众人寿和人保寿险4家保险公司做出了“从宽赔付”的承诺。

本次重疾定义大修后,是否会出现从宽赔付的声音,值得保持关注。

(责任编辑:李显杰 )

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